La santé physique et mentale des Palestiniens

Entretien avec Rita Giacaman

Rita Giacaman est professeur (et fondatrice) de l’Institut de santé publique et communautaire de l’université de Birzeit, en territoire palestinien occupé par Israel. Elle a étudié les effets de l’occupation militaire israélienne sur la vie et la santé des Palestiniens sous occupation, en se concentrant sur l’impact des conditions chroniques de guerre et de l’exposition à la violence sur la santé et le bien-être des Palestiniens. Elle s’intéresse également au bien-être psychologique et social des adolescents et cherche à mettre au point des méthodes permettant la mise en œuvre de programmes de santé et de bien-être dans des conditions de violence prolongée.

La Vie des idées : Vos recherches portent sur les problèmes de santé mentale et leurs effets physiques dans des contextes de guerre et de violence. Comment, à partir d’indicateurs de santé objectifs, situer la Palestine sous occupation israélienne vis-à-vis d’autres zones de conflit ?

Rita Giacaman  : Tout d’abord, la notion d’indicateurs de santé « objectifs » me pose problème. Je sais qu’elle est utilisée dans la littérature, mais le problème est qu’elle implique alors, par contraste, que les indicateurs subjectifs, tels que la qualité de vie ou la santé auto-évaluée, c’est-à-dire les mesures qui reposent sur l’évaluation par les personnes elles-mêmes de leur état de santé, ne sont pas valables, alors que les indicateurs objectifs sont considérés comme la vérité. C’est du moins l’impression que l’on a en utilisant le terme « objectif », alors qu’en fait, les indicateurs subjectifs peuvent prédire la mort et la maladie et sont très importants parce qu’ils font intervenir la voix des personnes elles-mêmes dans les évaluations. Non pas que les mesures « objectives » ne doivent pas être utilisées, elles doivent l’être, mais combinées à des mesures « subjectives » pour évaluer la santé des personnes à partir de perspectives variées.

Deuxièmement, je ne suis pas sûr de ce qu’il faut entendre par comparaison. Comparer quoi avec quoi ? Si les différentes zones dites touchées par un conflit se trouvent à des « stades » de développement différents, ce serait une erreur de les comparer, car nous ne comparons que celles qui sont similaires pour toutes les autres variables, à l’exception de la santé.

Mais en général, les mesures « objectives », telles que les décès, les maladies et les handicaps, dans le territoire palestinien occupé sont meilleures que dans d’autres pays en conflit. Par exemple, et bien que j’aie du mal à faire des comparaisons en utilisant les taux de mortalité infantile, mais cela est peut-être nécessaire pour un peu de clarté, le taux de mortalité infantile en Palestine occupée par Israël, c’est-à-dire la Cisjordanie et la bande de Gaza, en 2021, était de 13 décès d’enfants de moins d’un an pour 1000 naissances vivantes, contre 21 pour l’Irak, 26 pour l’Afrique du Sud et 39 pour le Soudan [1] .

La question est de savoir pourquoi les Palestiniens s’en sortent mieux que d’autres personnes vivant dans des conflits et des guerres : c’est probablement parce que notre pays n’est pas aussi « pauvre » en ressources que d’autres pays, en particulier en ressources humaines, car les Palestiniens sont généralement bien éduqués, et l’éducation a une incidence importante sur la santé. Le territoire palestinien occupé par Israël n’est ni tout à fait un pays du tiers-monde ni tout à fait un pays du premier monde, il se situe quelque part entre les deux, avec des hauts et des bas en fonction de la situation. Avec la guerre actuelle contre la bande de Gaza, des mesures telles que les taux de mortalité infantile seront certainement affectées de manière négative.

Si nous, Palestiniens, avons vécu dans ce que l’on appelle un conflit, et que je qualifierais de « conditions de guerre », il y a eu des hauts et des bas au fil des ans. La question palestinienne perdure depuis 100 ans, de sorte que les attaques et l’exposition sévère à la violence politique n’ont ni début ni fin : il s’agit d’une situation permanente, avec des variations dans l’intensité du conflit, que ma grand-mère, ma mère, moi-même et notre fille avons vécu et connu toute notre vie. Je pense que la question principale est la suivante : comment vit-on toute sa vie dans des conditions de guerre, et comment cela affecte-t-il la santé en général, puisque la santé physique a une incidence importante sur la santé mentale et vice versa ? Face à une telle question, il devient essentiel de penser à long terme et en termes de mesures objectives et subjectives pour comprendre ce qui arrive aux personnes en situation de guerre chronique.

À l’Institut de santé publique et communautaire de l’université de Birzeit, sur la rive occidentale de la Palestine occupée par Israël, nous avons développé une compréhension de la santé dérivée de nos expériences vécues qui nous a conduits à un programme de recherche qui place la souffrance au centre des enquêtes, dans un continuum entre l’aisance ou le confort, soit un bon état de santé, et le malaise, ou la maladie. Comme vous le savez, je suis une universitaire spécialiste de la santé publique, et notre institut se concentre sur la recherche en santé au sens large, ce qui signifie que nous considérons la santé comme une construction sociale et politique, et pas seulement comme une disposition biologique.

Dans le domaine de la santé publique, notre approche de la recherche est déductive, c’est-à-dire que nous utilisons des théories et des principes élaborés par d’autres, que nous les soumettons à un examen empirique et nous reconstruisons notre savoir à partir de là. Nous déconstruisons pour reconstruire. Ayant compris l’importance de la notion de souffrance, que, contrairement aux chercheurs qui en discutent de manière théorique, nous expérimentons dans notre vie quotidienne, nous avons commencé à développer des mesures quantitatives qui peuvent évaluer la souffrance que les gens endurent dans des conditions de guerre chronique, ce que j’appelle les « blessures intérieures invisibles » [2]. Ces mesures, dont nous faisons l’expérience quotidiennement, comprennent : la détresse, l’insécurité, l’incertitude, les violations des droits de l’homme, les privations, et l’humiliation [3]. Nous commençons généralement par la base, soit par un travail qualitatif auprès de gens ordinaires pour élaborer des mesures basées sur leurs expériences. Nous pilotons ensuite ces mesures sur le plan statistique, c’est-à-dire que nous vérifions leur cohérence interne. Nous vérifions aussi que les questions de l’échelle mesurent le même phénomène et, évidemment, qu’elles mesurent bien le phénomène que nous voulons qu’elles mesurent ; puis, nous menons des enquêtes auprès de l’ensemble de la population ou de groupes au sein de la population afin d’évaluer ces éléments de souffrance, ainsi que leurs effets sur la santé. Au fil du temps, nous avons développé un cadre et des mesures solides que nous utilisons pour évaluer l’état de santé, tant physique que mentale [4] et nous poursuivons nos efforts. Actuellement, nous en sommes aux dernières étapes de l’analyse et de la rédaction des résultats de la mesure de l’incertitude. Un point important dans les conditions de guerre, mais aussi dans d’autres aspects de la vie.

La Vie des idées : Quelles sont les différentes façons dont la violence s’infiltre et descend dans la vie quotidienne et les expériences ordinaires des Palestiniens ?

Rita Giacaman  : La violence fait partie de notre vie quotidienne. L’anthropologue Veena Das a exploré cette question de la violence quotidienne de toutes sortes et liée au fait de tout simplement vivre dans un endroit pauvre, dans un contexte fortement patriarcal, etc. Ici, nous avons cela, mais surtout, nous avons une exposition systématique et chronique à la violence politique, qui descend jusque dans l’ordinaire du quotidien. Cela signifie que nous sommes périodiquement soumis à des attaques de l’armée ou des colons israéliens illégaux sur les terres palestiniennes, attaques menées en tirant balles, bombes et missiles. Mais il y a une autre forme de violence subie dans notre vie quotidienne, par exemple, la violence d’essayer d’obtenir un permis pour traverser un point de contrôle de l’armée israélienne, avec des points de contrôle qui parsèment le paysage de la Cisjordanie ; la violence d’essayer de se rendre à l’université sans être touché par les gaz lacrymogènes ou les bombes assourdissantes lancés par l’armée israélienne, ou de marcher parce que l’armée israélienne a détruit les routes (ci-dessous, photos prises en 2002) ; ou la violence de se voir refuser par l’administration de l’occupation israélienne un permis de sortie du pays, ou de rester toute sa vie dans le pays, quel que soit son âge ou sa maladie. Il y a bien sûr d’autres exemples, mais ce ne sont que des exemples de la violence quotidienne à laquelle les Palestiniens sont exposés régulièrement et qui constituent une violation et une agression quotidienne, même si l’on ne se fait pas tirer dessus, tuer ou blesser. En fait, il s’agit d’une souffrance quotidienne.

La Vie des idées : La notion de traumatisme est le plus souvent appréhendée à travers la définition du syndrome de stress post-traumatique du manuel américain DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Pensez-vous qu’une telle approche soit appropriée pour comprendre les conséquences de la violence sur la santé des Palestiniens ?

Rita Giacaman  : Le syndrome de stress post-traumatique pose un réel problème. Tout d’abord, dans le contexte palestinien, il n’y a pas d’après, pas de « post ». Les violations et la violence politique sont permanentes, et ce n’est pas parce que nous avons subi des violations qu’il faut maintenant s’en remettre. Ce qu’il faut bien voir, c’est que, comme nous l’avons déjà évoqué, nous sommes chroniquement violés chaque jour. Il n’y a aucune chance de guérison sans arrêt de la violence, bien que, d’une manière ou d’une autre, et étonnamment, nous semblions être résilients et, comme je l’ai écrit ailleurs, que nous normalisions l’anormal [5] . En d’autres termes, nous endurons et résistons à la violation en reprenant une vie quotidienne aussi normale que possible après une attaque violente, en particulier parce que nous sommes entourés de réseaux de relations et de soutien : les familles, les voisins et la communauté qui nous aident à accéder à un éventail de ressources permettant de résister au choc et de normaliser l’anormal afin de pouvoir reprendre une vie quotidienne aussi rapidement que possible.

Ensuite, bien sûr, la catégorie du syndrome de stress post-traumatique est problématique pour d’autres raisons. Il convient de mentionner ici que la symptomatologie incluse dans le diagnostic du syndrome de stress post-traumatique a été dérivée de patients américains et de patients en clinique qui venaient chercher une aide psychologique. Or, et c’est particulièrement vrai dans le domaine de la santé mentale, la culture est essentielle et c’est pourquoi les symptômes les plus fréquents aux États-Unis peuvent être très différents des symptômes et des modes d’expression de la détresse que nous observons ici. Nous avons même découvert dans l’une de nos études que les symptômes que les gens présentent après avoir été exposés à un épisode de violence intense dans la bande de Gaza sont quelque peu différents de ceux que l’on observe en Cisjordanie.

Bien que nous soyons tous Palestiniens, nous vivons dans des contextes différents et exprimons notre détresse différemment. Par exemple, dans l’une de nos enquêtes, nous avons observé que, pour les habitants de la bande de Gaza, l’accélération du rythme cardiaque était l’une des expressions les plus courantes de la détresse, alors que les habitants de Cisjordanie ne signalent pas du tout cet aspect. De même, les symptômes de la dépression peuvent être très différents d’un endroit à l’autre. Mon mentor, qui était directeur psychiatrique de l’hôpital psychiatrique de Bethléem dans les années 1950-1990, m’a clairement fait comprendre que les symptômes des problèmes de santé mentale peuvent aussi varier au sein d’une même culture, compte tenu des différences de contextes sociaux. C’est pourquoi la liste des symptômes des différentes maladies doit être mise à jour périodiquement.

En ce qui concerne le syndrome de stress post-traumatique, les chercheurs mobilisent une liste de symptômes établie à partir d’études de patients fréquentant des centres médico-sociaux américains puis utilisent ces symptômes dans le cadre d’enquêtes menées auprès de la population générale ailleurs, dans un autre contexte et une autre culture. En d’autres termes, l’extrapolation de données recueillies dans un centre de santé à une enquête auprès de la population générale d’un autre pays est très problématique et soulève des questions quant à la validité et à la pertinence de l’utilisation de tels instruments, partout et pas seulement en Palestine. Nous ne devons pas avaler tout cru ce qui est pertinent et appliqué aux États-Unis ou ailleurs, sans valider et garantir la fiabilité de ces instruments dans notre contexte.

Bien entendu, nous ne jetons pas non plus le bébé avec l’eau du bain, et nous ne rejetons évidemment pas tous les instruments développés ailleurs. Au contraire, nous testons les mesures internationales et évaluons leur validité et leur utilité dans le contexte palestinien ; nous en rejetons certaines [6] , et nous en utilisons d’autres que nous avons validées et dont nous savons qu’elles fonctionnent dans le contexte palestinien, comme l’indice de bien-être de l’OMS 5. Nous développons ensuite des mesures qui sont dérivées de la vie quotidienne du peuple palestinien et fidèles à ce que les gens les expriment. Notre travail consiste à examiner comment les Palestiniens réagissent et survivent à l’exposition chronique à la violence.
Je suppose que l’on peut ici parler d’un effort de décolonisation de la production des connaissances. Il s’agit de mener des entretiens qualitatifs afin de comprendre les expériences des personnes face à la violence politique quotidienne et à d’autres formes de violence structurelle, ainsi que la manière dont elles expriment ces expériences et leurs effets sur leur santé au sens large ; d’utiliser ensuite ces entretiens pour développer un instrument local lié à l’un des aspects de la souffrance, de valider quantitativement cet instrument, puis de mener des études pour évaluer les éléments de la souffrance, tels que l’humiliation, l’insécurité, la violation des droits de l’homme, etc., et leurs effets sur la santé.

Ce qui est intéressant, c’est que la littérature indique aujourd’hui que le stress et la détresse peuvent conduire à la maladie. Mais notre conceptualisation a précédé cette compréhension et s’est appuyée sur les conceptions locales de la santé et de la maladie, qui ne font pas la différence entre la santé physique et la santé mentale. Pour vous donner un exemple, si vous demandez à quelqu’un comment va sa santé aujourd’hui, il pourrait vous répondre : « Je suis malheureux (mish) » : Je suis malheureux (mish mabsout), mais cela signifie malade, c’est-à-dire que l’on combine la santé physique et la santé mentale. Si vous continuez à poser la question, vous découvrirez qu’il existe toute une gamme de sentiments/symptômes exprimés par les gens pour indiquer leur état de santé, sur un continuum allant de : pas mal (mish battaleh), à tabaneh (fatigué), à mjaalakeh (ridé), etc. jusqu’à marida (malade), tous indiquant une santé physique et mentale générale. N’est-il pas intéressant de constater que les notions locales/et arabes de santé et de maladie vont, en fait, dans le sens de ce que l’Occident a mis longtemps à comprendre : l’inséparabilité de la santé physique et mentale ?

En d’autres termes, notre concept de santé n’est pas dichotomique (en bonne santé ou malade). Au contraire, nous concevons la santé comme un continuum entre l’aisance et la maladie, comme le montre l’exemple ci-dessus, et non comme une dichotomie entre la maladie et la santé. Au sein de ce continuum, la souffrance opère de diverses manières, affectant à la fois la santé physique et mentale, et comprend des aspects tels que l’insécurité humaine, l’incertitude, les violations des droits de l’homme, l’humiliation, qui peuvent tous, au cours de la vie, conduire à la maladie, en fonction du type, de la gravité et de l’étendue de l’agression et des ressources dont disposent les victimes. La souffrance est un domaine important qui peut affecter la santé physique de différentes manières.

Nous apprécions particulièrement ce que les anthropologues écrivent depuis longtemps, notamment Veena Das et d’autres, sur cette notion de souffrance [7] . Ils affirment que la souffrance sociale est le résultat du pouvoir politique, économique et institutionnel et de ses conséquences sur les personnes et leur santé, qu’elle est donc partie intégrante du quotidien de chacun, même si toutes les souffrances ne sont pas égales. En outre, l’expérience de la souffrance est souvent médiée par le fait que chacun est membre d’une communauté « morale » qui donne un sens à cette souffrance. En effet, dans le contexte palestinien, la signification est dérivée du fait que nous sommes tous exposés à la violence politique israélienne en tant que communauté, bien qu’à des degrés différents. Nous croyons que la légitimité morale est de notre côté car nous sommes occupés et Israël est l’Occupant ; et nous sommes soutenus par une forte solidarité sociale communautaire, qui atteint son paroxysme pendant les périodes d’intensification de la violence politique [8].

Notre cadre analytique éclaire le traumatisme de la guerre et d’autres symptômes et permet une compréhension de la santé non dichotomique, en élargissant le concept de santé pour en faire un continuum plutôt qu’un oui ou un non, un continuum composé d’une gamme de sentiments, de symptômes et de réponses au traumatisme qui, tout au long de la vie, peuvent conduire à la maladie. La littérature internationale nous apprend que le stress est associé au diabète, à l’hypertension, voire au cancer, et que la souffrance peut engendrer le stress qui, à son tour, peut conduire à la maladie.

La Vie des idées : Pensez-vous que ce recadrage de la santé publique est devenu encore plus critique aujourd’hui ?

Rita Giacaman  : Oui, c’est vrai, surtout en ce moment avec la guerre dans la bande de Gaza. Parfois, je trouve ce que l’on écrit insupportable. Le nombre de morts, le nombre de blessés, le nombre, le nombre, le nombre, mon Dieu. Nous ne sommes pas des chiffres, nous sommes des personnes avec nos sentiments et nos souffrances, et la plupart d’entre nous souffrent alors qu’ils n’ont pas encore été tués ou blessés. À la bande de Gaza, environ 18 000 personnes ont été tuées au moment où je vous parle. Mais il y a plus de deux millions de Palestiniens à Gaza. Quel type de souffrance résulte de la destruction de votre maison, de vos mondes sociaux, de l’assassinat de membres de votre famille ou du manque de nourriture ou d’eau ? Qu’est-ce que cela signifie en termes de vie et de santé ? Il ne suffit pas de compter les cadavres, il nous faut aussi comprendre les effets de la guerre sur ceux qui sont en vie.

Traduction : Jules Naudet